緩和ケア病棟・ホスピスに入るかどうか悩む
ここをご覧の皆さんは、緩和ケア病棟やホスピスについて知りたい、あるいは入るのはどうかと主治医から打診されて迷っているなど、様々な理由で来られていると思います。
その疑問にお答えしようと思います。
まずやってはいけないことからお話しします。
次はだめです。
× ホスピス・緩和ケア病棟は末期だから嫌。治る治療を求めてベッドがない非標準治療のクリニックに通い始め、そこのみに通院。ホスピス・緩和ケア病棟は「まだ早い」ので入院予約面談はしない。
上の×をしてしまうと、最後にいわゆるがん難民となるリスクが高まるので絶対にやめましょう。
ホスピス・緩和ケア病棟の入院予約まではしておいて、熟考して入院しないという選択肢はありますが、逆はありません。入りたいと思っても入院予約までしておかないとすぐには入れないのです。
それなのでホスピス・緩和ケア病棟を嫌がって、コンタクトを遅らせるのはやめるのが無難です。
私はホスピス・緩和ケア病棟の他にもほぼすべての緩和ケア提供元での勤務経験があります
何度か紹介していますが、私はホスピス・緩和ケア病棟以外に、一般病院や大学病院、在宅療養支援診療所など、様々な医療機関で常勤として複数年勤務しています。
それなので、緩和ケア的な視点からのそれぞれのメリット・デメリットがよくわかります。
これも重要なことですが、
◎誰にとってもベストという医療機関は存在しない
と断言できます。
家が向いている方もいますし、ホスピス・緩和ケア病棟が向いている方もいます。
一方で、特に地方部ではホスピス・緩和ケア病棟がとても離れている場合もあり、それだとかかりつけ病院で緩和ケアができる医療者（例えば緩和ケアチーム等）に関わってもらって時間を過ごすほうが良いということも普通にあるでしょう。
それぞれに向いている向いていないがあるので、ご自分あるいはご家族にとってどうなのかを十分検討することが大切です。
またホスピス・緩和ケア病棟への申し込みも各病院ごとのルールがありますし、事情をよく知る「かかっている病院の」あるいは「私のようなフリーの」緩和ケア医に早い段階から相談しておくのが良いでしょう。
ホスピス・緩和ケア病棟のメリット
では自分にホスピス・緩和ケア病棟が合っているのかどうか。
それはホスピス・緩和ケア病棟のメリット・デメリットを知れば、判断しやすいでしょう。
まずはホスピス・緩和ケア病棟のメリットを述べます。
① 緩和ケア医や緩和ケアの専門・認定看護師が在籍している
確実に、常勤の緩和ケア医がいて、緩和ケアの専門・認定看護師が在籍している可能性が高いのはメリットです。
緩和ケア病棟やホスピスは、がんの患者さんの苦痛緩和のスペシャリストがそろっています。
そのような専門家が、相対的に多くいるということは強みでしょう。
② 人員配置が相対的には手厚い
ホスピス・緩和ケア病棟の施設基準として、患者さん７人に対して看護師１人以上という７対１の基準で、夜間も複数名の配置が求められるなど、人員は一般的には手厚いほうです。そのため、つらい症状を訴えたとしても、対応が早い可能性が高くなります。
③ 各施設ごとに独自のサービスが充実している
基本的には、最後の時間を穏やかに過ごすことを目的としている施設なので、ボランティアを活用したり、音楽療法が行われたり、宗教的なサービス（病院付牧師；チャプレンが定期的に巡回してくれる等）もあったりなど、各施設ごとに様々な催し物やサポートがあります。
また、それらは基本的に無料です。
④ 無差額の部屋の設置を義務付けられている
ホスピス・緩和ケア病棟は高額なイメージがありますが、そうとも限りません。
で書いたように、高額療養費制度の適応になります。
それなので、特に都市部では、差額ベッドの料金が一番の支出となることも多いです。
ただこれに関しては、差額ベッド代を病床の半分以上徴収することはできないので、ベッドのうちの半分は無差額のベッドです。
ただし、それなので、無差額のベッドは争奪戦になります。どうマネジメントしているかは各施設ごとに異なるので、よく尋ねておくと良いでしょう。
ホスピス・緩和ケア病棟のデメリット
ホスピス・緩和ケア病棟のデメリットについてまとめます。
① 人が全て 質の差がある
緩和ケア病棟の医師の数は必ずしも多くありません。
それなので、誰が在籍しているかが、医療に大きな影響を与えます。
看護師も、緩和ケア病棟・ホスピスにおいて、非常に重要な存在です。
やはりどのような看護師が在籍しているかによって、病棟の質も変わります。
これらの情報は、おそらく今後も客観的な指標で良し悪しを計測するのは難しいと考えます。
入ってみないと実情がわからないことは（これは緩和ケア病棟やホスピスに限りませんが）不確定要素であり、難しい問題としてあります。
ただ特に少数の医師がダイレクトに病棟の質に影響するところが、特性と考えます。
② 抗がん剤治療が終了していないと予約面談もできない施設があり、入るのは必ずしも容易ではない
抗がん剤治療が終了していないと予約面談もできない施設があり、入るのは必ずしも容易ではないという点がデメリットです。
ただこれは病院だけを責められません。
下記のホスピス・緩和ケア病棟の費用についての記事でも書きましたが、
緩和ケア病棟が高い報酬を得られる条件の1つに、下記のような条件があるのです（2020年2月現在）。
13）以下のア及びイを満たしていること又はウを満たしていること。 ア 直近１年間の当該病棟における入院日数の平均が30日未満であること。
イ 当該病棟の入院患者について、以下の（イ）から（ロ）までの期間の平均が 14 日未満であること。
（イ）４）の医師又は当該医師の指示を受けた看護職員から説明を受けた上で、患者等が文書又は口頭で入院の意思表示を行った日
（ロ）患者が当該病棟に入院した日ウ 直近１年間において、退院患者のうち、次のいずれかに該当する患者以外の患者が15％以上であること。
（イ）他の保険医療機関（療養病棟入院基本料、有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料を算定する病棟及び病室を除く。）に転院した患者
（ロ）同一の保険医療機関の当該入院料にかかる病棟以外の病棟(療養病棟入院基本料を算定する病棟を除く。)への転棟患者
（ハ）死亡退院の患者
ややこしいですが、要するに最初のほうの条件は、最初に面談してから患者さんを14日未満で入院させねばなりません。ここでの問題は、緩和ケア病棟はベッドが満床であることも多いという点です。
それなので、すぐにベッドが空くわけではありませんので、前もって面談してしまうと、ベッドが空くまで14日を簡単に超過してしまいます。
というわけで、緩和ケア病棟やホスピスも好き好んで面談を絞っているのではなく、国の制度でそうせざるを得なくなっているのです（なおこのような制度になったのは最近です。表立った反対の動きはありませんでした）。
ただ確かに、門戸を広げれば、すでに治療が終了して入院ベッドもない方が、すなわち最も早く入院させる必要がある方が入れないということもないとは言えません。
緩和ケア病棟やホスピス側も試行錯誤していますが、いずれにせよ、早すぎても面談を受け付けてもらえませんし、遅いと入れません（入る前に亡くなってしまいます）。
そのタイミングの難しさが、デメリットと言えるでしょう。
★なお最近は、緩和ケア病棟に空きがない場合はまず一般病棟に入ってもらって（入院はしてもらって）、緩和ケア病棟の空きが出たら移る（移れる）というシステムを採用している病院もあります。「緩和ケア病棟が空いていない場合に一般病棟で対応してもらえるということはありますか？」と尋ねてみると良いでしょう。
③ 差額ベッド代が都市部は高い
にも書き、先述もしましたが、ホスピス・緩和ケア病棟は半数を超えては差額ベッド料を取れません。
逆に言えば、ホスピス・緩和ケア病棟は半数のベッドで差額ベッド料を取れます。
差額ベッド代のあるなしで、都市部はものすごく金額差があります。
はっきり言って、差額ベッド代ほどの違いがないこともあって（注；ホスピス・緩和ケア病棟は人が宝ですから、部屋の多少の違いは大きな差にはならないと個人的には思います）、差額ベッドがない部屋の希望は当然多いです。
不公平さを避けるため、ほぼ全ての入院者が一度は有差額ベッドに入ってから無差額ベッドを待つことを必要とする病院もあるため、その間はなかなか金銭的には負担が大きいかもしれません。
とは言っても、都市部でなければ、「この部屋の広さでこれほどの差額で良いの？」と驚く水準である場合もあります。
一方で、東京等は1日数万円の差額ベッドがかかる場合もあるので、そうするとなかなか大変でしょう。
④ そうは言っても”病棟”である
世の中には、病院が苦痛ではない方もいれば、病院が耐え難いほど苦痛の方もいます。
ホスピス・緩和ケア病棟はその性質上、制限は緩めです。
けれども家のように自由になるかというとそれは無理です。
最近は病院の敷地内禁煙も厳しくなっているため、愛煙家の方の中にはそれもあってできるだけ家で、という方もおられます。
一度ホスピス・緩和ケア病棟に入って、やっぱり家が良いと在宅医療に切り替わって、最後亡くなられた方もいらっしゃいました。
ホスピスとは言え、一部の独立型でなければ病院の一部であることも多いため、病院があまり好きではないとちょっと本意とは違うかもしれません。
⑤ 実質がんしか入れない
診療報酬ががんとAIDSしか認められておらず、AIDSは長期生存が可能となったので、実質がんしか入れません。
したがってこのケアが手厚く症状緩和の専門家が在籍する医療機関を、がん以外の病気の方は利用することができません。
ホスピス・緩和ケア病棟のメリット・デメリットのまとめ
以上、ホスピス・緩和ケア病棟のメリット・デメリットを述べました。
私は様々な医療機関で常勤勤務したことがありますが、ホスピス・緩和ケア病棟はやっぱり良いと思います。
ただ自分も最近は、最後は在宅が良いかなと思い始めました。
年を重ねると、やはり施設は何かしら自分をフィットさせねばならないので、それが心理的なストレスになります。
しかし、病院のほうが安心、そして終末期には必ず介助が必要となるので、その際に家だと家族に負担をかけるということは否めません。
その間で、多くの患者さんは揺れ動きます。
よく考え、相談し、それぞれに合った場所を選択して頂ければと思います。
こと病院で最後を過ごすならば、そして病気ががんならば、ホスピス・緩和ケア病棟は一番だとは思います。
