在宅ホスピスと在宅緩和ケア
在宅ホスピスで良い医療機関はどこかを探していて、ここにたどり着いた皆さんもおられるでしょう。
良い医療機関の探し方をお伝えします。
特に東京のような在宅医が多い地域は、相対的にはそれなりの選択肢があります。
その点で、かなり選択肢が限られたり、緩和ケアに習熟した在宅医がほとんどいない一部地域とは異なります。
まず在宅ホスピスと在宅緩和ケアの違いは皆さんはご存知でしょうか？
ホスピスと緩和ケアの違い
ホスピスと緩和ケアの言葉は、実は少しだけ異なります。
参考；緩和ケアとホスピスの違いでこれを知らないと後悔するポイント
ただ一般的な医療者も含めて日常的に使用される際には、ほぼ同じ意味で用いられていることが多いです。
在宅緩和ケアを行っている施設が在宅ホスピスを名乗っていることも多く、現状日本においてはほぼ同じものと考えて良さそうです。
在宅ホスピス選びのポイントは？
終末期の医療も含めて、積極的に看取りを行っている在宅医が、在宅ホスピスを表示している場合も多いです。
ただホスピスの技術において、当然のことながら、緩和ケアの技術は必要不可欠です。
◯ 患者さんやご家族と良いコミュニケーションを図り、意思決定を支援する力がある
◯ 症状緩和の技術に、痛みだけではなく習熟している
◯ がんの最終末期のような厳しい症状が出うる時期の症状緩和を鎮静も含めて遂行できる
などが必要となります。
見ていると、同じような「在宅ホスピス」の表示でもこの水準は上下があるように感じます。
ここにもうひとつ注意しなければいけないことがあります。
病院は「お得意様」の医療機関によく紹介する
よくも悪くも、医療・介護業界は、しばしば、よく知っており普段よく紹介しているところにまた紹介します。
もちろん、とても良いので、そこばかり紹介することもあります。それならば良いですけれども。
一方で注意すべきは、「紹介する側にとって望ましい」ために、決まった医療機関ばかり紹介しているケースがあります。
ただこれは手を抜いているわけではなく、紹介元の病院もたくさんのケースを抱えており、ツーカーの医療機関に患者さんを紹介するほうがスムースなのです。
もちろん紹介元病院の非常にスキルある地域連携のスタッフは、この病気の患者さんはこちら、その病気の患者さんはあちらと、それぞれの紹介先の専門分野や時には相性までも見極めながら紹介するものです。
一方で、ややミスマッチの依頼がなされてしまうこともあります。
そして、紹介元も、誠実な仕事をしている医療機関だと、紹介先が「実際どんな医療をしているのか」の情報を入手しようとするものです。
けれども、「（紹介元病院のスタッフへ）人当たりがよくて印象が良いから」「すぐに在宅医療を開始してくれるから（急な依頼でも受けてもらえるから）」と、もっぱら紹介元病院にとって都合が良い医療機関に患者さんを紹介している場合もあるのです。
そのため、マンパワーが豊富なために良さそうな医療機関や、規模が大きい在宅グループの医療機関などに紹介していることも多いようです。
ただ実は、東京には医師一人で非常に良い在宅緩和ケアを行っている医療機関も実は散在しています。
このようなところは、診られる数も限られているため、また個人経営ですから、大々的に宣伝していないため、あまり有名ではなかったりします。
一方で、スキルある医師が中心になって対応してくれるのですから、実はそれが合っている患者さんも少なくないのです。
良い情報はあまりオープンになっていない
あからさまに「ここは良い」「あそこはちょっと……」という情報は、オフィシャルなネットで語られることは稀です。
そのため私も、様々なネットワークから情報を収集しています。
もちろん私に相談して頂くのも良いと思いますが、自力で探したいという方もいるでしょう。
最近は、複数の医師と面談する患者さんやご家族もおられます。
確かに、最後の濃厚な時間をともにする可能性を考えると、パートナー選びのような熱心さは必要かもしれません。
いくつかチェックポイントを挙げてみます。
◯定期訪問は誰が、夜間・休日は誰が対応してくれるのか？
◯主となって診てくれる医師の緩和ケアの経験は？（ホスピス・緩和ケア病棟での勤務歴があると良い）
◯主たる医師が緩和ケアの専門家ではない場合、それをカバーする仕組みはあるか？（※注；2019年現在、東京など都市部の在宅医療機関はグループ化も進んで来ています。グループに一人は緩和ケアの専門家を入れるのが最近のトレンドで、有名な在宅グループはよくそうしています。そうすれば困ったら相談できるからです）
◯医療用麻薬の持続皮下注射や、持続鎮静は施行可能か？（注；病院の比較的重症な方と比べると行わねばならない可能性は相対的に低いですが、いざという時にないと困ります）
◯ご自身たちが求める希望をお伝えして、それにどう対応すると答えてくれるか？
以上等が、尋ねるべき内容となるでしょう。
十分な面談を通して、在宅ホスピス医は選ぶべきです。
また病院から紹介される際は、「ここ」と最初から指定されることもあるので、病院の紹介元に、紹介される「前」に希望をしっかりはっきりと伝えましょう。
まとめ
在宅ホスピスを表示している医療機関にも、大規模グループもあれば、個人で行っているところもあります。
はっきり言って、大規模だから安心とは言えません。
しっかりと面談を通して、希望を伝え、関心事や懸念は尋ねることが重要です。
当院でも、どこが良いかということを一緒に考えたり、また希望される方にはいくつかの制約と限界がありますが私が訪問診療を行うという手段もあります。
ぜひ良い在宅ホスピスと巡り合ってほしいと思います。
