がんや慢性病のつらい症状や痛み、不安の早期からの緩和ケアを末期に限らず専門医大津秀一が全国提供。遠隔相談可オンライン対応緩和ケア外来クリニックで東京文京区所在。病気の進み具合や種類を問わず早期受診できます。再診以降は全国どこにお住まいでもスマートフォン等を用いたビデオ通話で診察・処方を受けることもできます(処方を伴わない相談は初回から遠隔対応も可能)。内科専門医でもあり身体全般に詳しいです。緩和ケア・緩和医療といえば当院にご相談ください。【診療科:緩和ケア内科・疼痛緩和内科・がん内科・がん精神科】

免疫療法 緩和ケア

ヤーボイ・オプジーボ 腎細胞癌免疫チェックポイント阻害剤

早期緩和ケアクリニック外来の緩和医療専門医(緩和ケア医)大津秀一が解説する免疫療法・免疫治療

免疫チェックポイント阻害剤の併用 腎細胞癌

下記のリンク先にあるごとく、

「抗PD-1抗体ニボルマブと抗CTLA-4抗体イピリムマブの併用療法の有効性がフェーズ3試験CheckMate-214で示され、その結果に基づいて今年8月から、化学療法未治療で中リスクから高リスクの進行腎細胞癌への第一選択薬の1つとして併用療法が日常診療で使用できるようになった」のです。

腎細胞癌に久々の第一選択薬が登場

投与法は下記ですね(参考;腎細胞癌 – 日本消化器内視鏡学会)。

ニボルマブ

通常、成人にはニボルマブ(遺伝子組換え)として、1 回 240 mgを 2 週間間隔で点滴静注する。

化学療法未治療の根治切除不能又は転移性の腎細胞癌に対してイピリムマブ(遺伝子組換え)と併用する場合は、通常、成人にはニボルマブ(遺伝子組換え)として、1 回 240 mg を 3 週間間隔で 4 回点滴静注する。その後、ニボルマブ(遺伝子組換え)として、1 回 240 mg を 2 週間間隔で点滴静注する。

イピリムマブ

ニボルマブ(遺伝子組換え)との併用において、通常、成人にはイピリムマブ(遺伝子組換え)として 1 回 1 mg/kg(体重)を 3 週間間隔で 4 回点滴静注する。

上図は腎細胞癌の適正使用ガイドから引用

 

オプジーボは2018年11月現在100mgで173768円

ヤーボイは50mgで485342円。

60kgだと、3週毎に417043円+582410円=999453円、つまり100万円/3週がかかるのですね。

もちろん高額療養費制度があるので、支払う分はその金額よりはだいぶ安くはなりますが(もちろんそれでも高いですが)。

 

効果は?

スニチニブとの比較が為されています。

腎細胞癌に久々の第一選択薬が登場

生存期間中央値では統計学的な有意差が検出され、

ニボルマブ+イピリムマブがスニチニブ単独よりも良く、

未到達<まだ半数死亡に達していない> vs 26カ月

(ハザード比 0.63【99.8%信頼区間:0.44-0.89】  p<0.0001)

無増悪生存期間では有意ではなかったようです。

 

ここからがとても興味深いのですが、腎細胞癌にはリスク分類があります。

腎がんのリスク分類

良いほうから、Favorable risk【生存期間は30カ月(中央値)】

Intermediate risk【生存期間は14カ月(中央値)】

Poor risk【生存期間は5カ月(中央値)】となります。

なんと、上記の結果は、Intermediate riskとPoor riskに限ったもので、Favorable riskだと結果が逆になります。

「favorableリスク患者においてはスニチニブ群のほうが結果が良好で、奏効率は併用療法群が29%、スニチニブ群が52%(p=0.0002)」

「無増悪生存期間中央値も併用療法群が15.3カ月に対して、スニチニブ群が25.1カ月、ハザード比 2.18(99.1%信頼区間:1.29-3.68、p<0.0001)」なのだそうです。

以上よりFavorableリスク患者ではスニチニブのほうが良いことが示唆されていますので、Intermediateリスクの場合が議論になっているようですね。

 

副作用は?

ニボルマブとイピリムマブの副作用は異なります。

ニボルマブでは甲状腺炎や甲状腺機能低下症、間質性肺炎が、イピリムマブでは大腸炎や下垂体炎が出現しえます。

腎細胞癌の適正使用ガイド

併用で、より広範囲の疾病に留意しなければならないでしょう。

 

まとめ

「ブ」が末尾に付く、分子標的薬や免疫チェックポイント阻害剤などが治療において重要な位置を占める時代になって来ています。

旧来の抗がん剤も含めると、組み合わせ方も多様化してきていますね。

免疫チェックポイント阻害剤は、それを行うのにふさわしい病院で受けるべきものであり、副作用もまずは通院している病院でしっかりと対応してもらうことが重要だと考えます。

一方で歴史が浅い薬剤でもあり、医療者側もまだまだ習熟・精通していないケースもあるでしょう。

不安なことや、出た症状に関しては、詳しい医療者にはっきりと伝えて、心身の問題を取り除いて進めてゆくのが良いでしょう。

早期からの緩和ケアも併用したほうが良いと考えます。

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